Title: Dz
Author: Edyta Kłos
Last saved by: User
Company: Ministerstwo Finansów

SPRAWOZDANIE FINANSOWE
za okres od dnia ..........................r. do dnia ..............................r. o przychodach, wydatkach 
i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego, sporządzone przez pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego uczestniczącego w wyborach do rady gminy w gminie liczącej do 20 000 mieszkańców, przeprowadzonych w dniu 21 listopada 2010r. do rady gminy .......................................
w województwie kujawsko – pomorskim w związku z upływem kadencji rad.

.........................................................................................................................................................
  (pełna nazwa komitetu wyborczego, utworzonego przez partię polityczną – koalicję partii politycznych – organizację – wyborców^*)

.........................................................................................................................................................
(adres siedziby komitetu)

.........................................................................................................................................................
(REGON, NIP)

.........................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL** pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego)

KOMISARZ WYBORCZY

we Włocławku

W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547,
z późn. zm.) przedstawia się sprawozdanie finansowe o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego:

_______________________
*    Niepotrzebne skreślić.
** Wymóg podania numeru PESEL w odniesieniu do obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi może zostać spełniony również przez podanie numeru paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

I. Informacje ogólne

| Wyszczególnienie | Kwota w zł
A. | Przychody/wpływy (suma pkt I+II) |
| I. Środki pieniężne na rachunku bankowym pochodzące z: |
| 1. wpłat od osób fizycznych |
| 2. kredytów bankowych |
| 3. Funduszu(-y) Wyborczego (-ych) |
| II. Odsetki od środków zgromadzonych na rachunku bankowym |
B. | Limit wydatków wynikający z art. 83e ustawy^1) |
C. | Wydatki/koszty (suma pkt I+II) |
| I. Wydatki na kampanię wyborczą |
| II. Spłata kredytu wraz kosztami jego uzyskania i obsługi |
D. | Nieuregulowane na dzień sporządzenia sprawozdania zobowiązania finansowe wykazane w informacji szczegółowej w części II pkt 4.4 i 6 |

II. Informacje szczegółowe

| Wyszczególnienie | Kwota w zł

1.

Rachunek bankowy..............................................................................
                                                   (nazwa banku, nr rachunku bankowego)

1) wpłaty ogółem:
   a) data pierwszej wpłaty .........................................

| b) data ostatniej wpłaty ......................................... |
| 2) wypłaty ogółem |
| - data ostatniej wypłaty ......................................... |
| 3) stan rachunku w dniu złożenia sprawozdania finansowego |
2. | Wykaz wpłat od osób fizycznych przyjętych przez komitet wyborczy jako prawidłowe ^2): |
| ........................................................ |

........................................................
 
........................................................

3. | Wpłaty nieprawidłowe (suma kwot pkt a+b+c+d) |

a) wykaz wpłat po dniu wyborów ^2)

........................................................

........................................................

........................................................

b) wykaz wpłat ponad limit określony ustawą – art. 83d ust. 2 ustawy^1),2)

........................................................

........................................................

........................................................

c) wykaz wpłat w innej formie niż określona ustawą – art. 83d ust. 3 ustawy^1),2)

........................................................

........................................................

........................................................

d) inne

........................................................

........................................................

........................................................

4. | Kredyty bankowe |
| 1) kredyty otrzymane |
| 2) wykaz kredytodawców i warunki uzyskania kredytu: |

a) zasady i termin spłaty kredytu

         .....................................................

b) wysokość oprocentowania kredytu

         .....................................................

c) wysokość prowizji banku

         .....................................................

d) sposób zabezpieczenia spłat

         .....................................................

         .....................................................

3) wykaz poręczycieli kredytu ze wskazaniem wysokości poręczenia:

      ........................................................

      ........................................................

| 4) kredyty do spłacenia wraz z kosztami jego uzyskania i obsługi |

5.

Wykaz Funduszy Wyborczych, z których pochodzą środki finansowe:

   ........................................................

   ........................................................

6.

Wykaz wierzycieli komitetu wyborczego (imię i nazwisko/nazwa, miejsce zamieszkania/siedziba, kwota wierzytelności)

    ........................................................

    ........................................................

7.

Wykaz darowizn rzeczowych i nieodpłatnych usług przyjętych z naruszeniem przepisów ustawy^1)   

...................................................................................................

...................................................................................................

8. | Wykaz korzyści majątkowych przekazanych komitetowi wyborczemu z naruszeniem przepisów ustawy,^1) których komitet nie przyjął lub zwrócił darczyńcy: |

1.	wpłat od osób fizycznych

...................................................................................................

...................................................................................................

2.	darowizn rzeczowych i nieodpłatnych usług

...................................................................................................

...................................................................................................

III. Informacje dodatkowe

Gmina do 20 000 mieszkańców, w której komitet wyborczy zarejestrował kandydata na radnego,
z podaniem:

nazwy gminy | numeru statystycznego gminy^3) | numerów okręgów | liczby mandatów przypadających w okręgach

...............................       						.........................................
(miejscowość, data)               					(imię i nazwisko oraz podpis
 						                                    pełnomocnika finansowego)

^1)	Dotyczy ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003r. Nr  159, poz. 1547 z późn. zm.). Limit wydatków ustala się, mnożąc kwotę wynoszącą 750 zł przez liczbę mandatów w okręgach.
^2)	W wykazie należy podać imię i nazwisko, miejsce zamieszkania oraz kwotę wpłaty. W przypadku wykazu zawierającego większą ilość osób należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił załącznik do odpowiednich punktów sprawozdania.
^3)    Numer statystyczny gminy należy ustalić na podstawie załącznika do rozporządzania Rady Ministrów z dnia 13 lipca 2000 r. w sprawie wprowadzenia Nomenklatury Jednostek Terytorialnych do Celów Statystycznych (NTS) – (Dz.U. Nr 58, poz. 685, z późn. zm.).

WYKAZ DOKUMENTÓW, JAKIE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO

	1.	Postanowienie wydane przez właściwy organ o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego.
	2.	Umowa rachunku bankowego.
	3.	Historia rachunku bankowego.
	4.	Umowa kredytowa.
	5.	Dokumenty bankowe każdego wydatku i wpływu na rachunek komitetu wyborczego.
	6.	Umowy, faktury, rachunki i inne dokumenty dotyczące kosztów i wydatków.
7.	Pokwitowania odbioru gotówki wypłaconej przez komitet wyborczy osobom fizycznym (dowody KW).
8.	Korzyści majątkowe przekazane komitetowi wyborczemu z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 
16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.):
a)	protokoły przyjęcia darowizny rzeczowej lub nieodpłatnej usługi z określeniem rodzaju, wyceną wartości i datą przyjęcia,
b)	dokumenty zwrotu darczyńcy korzyści majątkowych przekazanych komitetowi wyborczemu z naruszeniem przepisów ustawy.
9.	Pokwitowania odbioru materiałów wyborczych pobranych od komitetu wyborczego w celu rozpowszechniania (np. plakatów, ulotek).